汉滨区探索“三建三精”模式数智赋能化解因病返贫“风险点”工作经验做法获省级肯定

  一、基本情况

  汉滨区位于陕西南部、汉江上游，北依秦岭，南枕巴山，是革命老区、国家乡村振兴重点帮扶县区。全区总面积3646平方公里，现辖23个镇4个街道办、293个村94个社区，总人口85万，占全市的四分之一。现有已脱贫人口49697户166305人，监测对象4849户16457人，因病返贫致贫风险较高。汉滨区医保局深入学习贯彻习近平总书记关于“三农”工作的重要论述，认真落实上级关于建立健全防止返贫致贫监测机制的要求,坚持未雨绸缪,树立底线思维,用行动和实践探索防贫新路径,努力让群众的医疗保障基础更加稳固、脱贫成效更可持续。

  二、实施背景

  为有效应对我区人口多分布广、因病返贫致贫风险高、动态监测不及时有盲点、数据不精准等工作实际，汉滨区医保局创新举措，成立了因病返贫致贫监测预警工作领导小组，建立了防范因病返贫致贫风险监测预警系统，对全区个人医疗负担费用较大的已脱贫户、监测对象及一般农户进行实时数据比对分析，通过数据共享共用机制，打破部门“数据壁垒”，探索实施“三建三精”医保防返贫风险监测帮扶机制，有效防范因病致贫返贫风险。

  三、主要做法

  （一）建系统，精准监测，筑牢因病返贫“防火墙”。结合区情实际和上级要求，区医保局自主开发防范因病返贫致贫风险监测预警系统，整合乡村振兴和医保部门信息资源，将全区已脱贫户、监测对象及一般农户家庭成员的参保、资助、医保报销等信息全部纳入系统，同步分析预警，改变了过去人力摸排数据不精准、监测不及时的弊端，弥补了传统监测手段信息准确率不高、区外就医信息无法采集的短板，实现了重点人群“数据”监测预警无死角全覆盖。

  （二）建机制，精准共享，实现部门联动“一盘棋”。建立了医保与乡村振兴等部门信息共享机制，发挥医保大数据作用，对脱贫人员年度内个人累计自负费用超过1万元、家庭成员累计自负费用超过2万元或人均自负费用超过6000元，监测对象个人累计自负费用超过1万元以及一般农户个人累计自负费用超过2.6万元和长期慢病患者人群就诊数据信息进行推送核实比对，做到提前干预。定期对各镇办所有农户门诊就诊人数、住院就诊人数、费用明细、就诊范围等情况等进行综合分析，精准防范群众因病致贫、因病返贫现象发生。同时，对监测人群个人住院频次大于5次、住院时间超过90天的异常数据进行实地稽核，杜绝欺诈骗保行为的发生。

  （三）建平台，精准帮扶，织密防范返贫“安全网”。区镇村定期对监测预警数据研判核实、比对公示，依托“四支队伍”，搭建精准帮扶平台，统筹资源、综合施策，分类精准帮扶。自2021年6月以来，通过预警监测系统初筛后向乡村振兴局推送预警数据7296条，经区镇村综合研判后，相关职能部门各司其能，及时落实低保、临时救助、公益性岗位、防贫保险、社会捐助等帮扶方式开展常态化综合帮扶机制，形成闭环管理。有效解决了“自下而上”排查存在的监测不及时、数据不精准、监测有盲点的问题。全区纳入监测对象中因病共计2382户8165人，占监测对象总规模49.6%，通过帮扶已消除风险1232户4294人。

  四、取得成效

  （一）智慧监测早发现。系统每月将已脱贫人员及监测对象年度内个人累计自负医疗费用超过1万元、家庭成员累计自负医疗费用超过2万元或人均自负医疗费用超过6000元，以及城乡居民中个人年度累计负担医疗费用超过全省上年人均收入线2.6万元的数据信息进行核实比对，第一时间形成预警提示，由医保部门推送给乡村振兴部门和镇（街）进行信息核实，为后续精准研判、精准帮扶提供依据。

  （二）快速认定早识别。智能监管平台上线后，通过“系统预警、数据推送、入户核实、镇村研判、评议公示、审定备案、精准帮扶”工作流程，因病返贫致贫监测采取自上而下、直接交办的方式，改变之前依靠“农户申报、镇村排查、上级交办、综合研判”自下而上的程序，扫除了费用不清、摸排不准、报送迟滞、群众忘报等造成的信息盲点，既减少群众反复跑路的成本，又改变了干部“大海捞针”式逐户问询的繁琐，如今责任干部只需按图索骥、有的放矢上门核实即可，整个流程在18个工作日完成，实现了早认定、早识别、早纳入。

  （三）因户施策早干预。区级成立因病返贫致贫监测预警工作领导小组，整合医保、民政、社会保障、农业农村、退役军人以及残联、慈善协会、红十字会等单位资源，根据纳入帮扶患病群众的自身条件和家庭情况，一户一策、一人一策，迅速落实低保安置、临时救助、公益性岗位、就业帮扶、产业奖补、防贫保险、社会捐赠等帮扶措施。截至目前，已有86户享受防贫保政策优惠，补助资金193.89万元。

  五、经验启示

  一是数据集成，信息资源重组破“孤岛”。汉滨区医保防返贫监测系统向上运用全省医保信息数据、平行使用乡村振兴和民政部门防返贫监测信息数据、对下连接辖区所有定点医药机构诊疗实时数据，以信息资源互通互联、共享共用，打破不同部门和层级之间的“数字孤岛”，释放系统集成、协同高效的乘数效应。二是数据筛选，工作流程重塑防返贫。对群众看病就医情况通过大数据分析比对，因病返贫致贫监测帮扶工作由靠人力拉网式排查转变为靠数据精准定向核查，由干部群众“路上跑”转变为信息数据“网上跑”，以工作流程重塑促监测质效提升，坚决守住不发生因病规模性返贫的底线。

  下一步，我们将不断优化升级防返贫风险监测预警系统，对全区慢病签约、慢病服务、五保、低保等特殊对象纳入系统进行监管，横向与乡村振兴、卫健、民政、残联、慈善、人社等部门防止返贫动态监测网络对接，纵向积极推行区镇村“三级经办服务”，突破“贫病相连”壁垒，实现“数据共享、信息互通、对象互认”，做到“早发现、早干预、早帮扶”。