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审计信息公告

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公开日期: 2021-04-11 16:46 发布文号:
公开目录: 审计信息公告 公开形式: 主动公开
有效性: 有效

汉滨区审计局审计报告 汉区审报〔2021〕11号

汉区审报〔202111

被审计单位汉滨区医保局

项目:汉滨区医疗保险基金审计报告


根据《中华人民共和国审计法》第二十三条规定和汉滨区2021年审计项目计划,汉滨区审计局自2021年1月5日至2021年3月5日,对汉滨区2020年医疗保险基金的筹集、使用以及运行情况进行了审计,并延伸调查了2个定点医疗机构、2个定点零售药店。审计结果已分别征求有关部门的意见。现将审计情况报告如下:                 

一、基本情况

  一)基本医疗保险基金收支情况

2020年,汉滨区城镇职工基本医疗保险基金含生育保险,下同)收入17,649.86元,支出19,643.54,分别比上年下降3%增长44%。其中,统筹基金收入7,618.28元,支出10,627.71元,分别比上年下降1%增长33%当期结存-3,009.43元,累计结存-4,304.5万元,比上年减少1个月个人账户收入6,011.36元,支出7,487.05元,分别比上年增长2%79%当期结存-1,475.69元,累计结存5,639.74

城乡居民基本医疗保险基金收入62,999.8元,支出62,594.47元,分别比上年下降-4.69%11.07%基金当期结存405.33元,累计结存-2,736.47元。城乡居民基本医疗保险人均筹资250元,比上年增加30增长13.64%人均财政补助550元,比上年增加30元,增长5.77%。

(二)基本医疗保险参保情况

截至2020年汉滨区城镇职工基本医疗保险参保41522人,实际缴费人数41522,分别比上年增3.4%参保人员中,在职职工2.7万人,退休职工1.45万人,在职职工比上年减少3.6%,退休职工比上年增加19.83%在职退休比为1.86,同比下降0.19

城乡居民基本医疗保险参保83.62万人,比上年减少1.49%,其中实际缴费人数83.62万人比上年减少1.49%

(三)基本医疗保险信息系统建设情况

目前汉滨区所用的基本医疗保险信息系统为“陕西省社会保险信息管理系统”,由安康市医疗保障局统一建设、统一维护,现维护主体为安康市医保经办处,汉滨区仅有业务管理使用权限,无数据库使用权限。

二、审计评价意见

2020年,在市医保局的精心指导和汉滨区委、区政府的正确领导下,汉滨区医保局以强化管理、加强基金征缴为重点,以维护基金安全为要务,同时推进医疗保险体系建设及基金支付制度改革,进一步促进了医保事业的持续健康发展。汉滨区医保基金管理部门所提供的会计资料比较真实的反映了相关年度基金收支和资产负债情况。

(一)医保基金管理更加健全

   2020年职工基本医疗保险、城向居民医疗保险以及医疗救助运行总体平稳,除统筹基金、大病保险基金和离休人员统筹基金为负数外,个人账户基金、大病救助基金、公务员医疗补助基金均有结余。

)医疗保险体系建设更加健全

2020年汉滨区各项基本医疗保险制度参保人数达到87.78万人,享受医疗保险待遇人数达到121万人次。2020年城乡大病保险共计补偿1.76万人次,补偿金额 3,550.10万元。

)医疗保障水平稳步提高。

2020年度汉滨区城乡居民医保人均筹资及人均政府补助均比上年增加30元,2020年各级财政投入补助资金4.45亿元(其中中央财政3.63亿元)。2020年度职工医保、城乡居民医疗保险政策范围内住院费用支付比例分别达到80.62%和78.64%;实际报销比例分别达到70.73%和60.84%,群众就医负担进一步减轻,基本医保制度的保障效应进一步放大。

)医疗保障管理不断完善

2020年,随着跨省异地直报及省内异地直报工作全面推开,政务大厅办理人次较上年减少3203人次,降幅为45.93%。2020年跨省异地就医人次数达5048人次,其中直接结算225人次。城镇职工和城乡居民医疗保险的支付方式为多元混合式支付方式,参保人员门诊、慢性病或住院医疗费用实行全年基金支付总额控制下的人均总额费用,按定额、按病种、按人头、按疾病诊断相关分组(DRG)、按床日、按日间手术、按项目等付费支付模式。

)医疗救助和健康扶贫资金投入不断加大

2020年汉滨区对2014年以来的203160人建档立卡贫困人口给与了参保个人缴费政府补贴资金2,191.71万元,2020年全区建档立卡人员享受待遇人次为432741人次,收益率213.01%,享受待遇支出为22,943.49万元。2020年医疗救助投入3,510.40万元,救助人次43087人,参保资助人次42492人。

但此次审计也发现,汉滨区医保局医疗保险基金使用基金运行等方面还存在一些问题,需要加以纠正和改进。

三、审计发现的主要问题

(一)医疗保险基金使用情况

1待遇审核支付方面

1)违规支付医疗机构不合规费用17.7万元。

一是违规支付限制用药17.70万元。2020年由于医保结算系统未对限制用药进行限制及标识,汉滨区医保经办机构也未对医保系统医保费用限制用药进行审核,导致汉滨区医保经办机构违规向18家定点医疗机构支付11种限制用药费用17.7万元。

上述做法违反了国家医保局、人力资源社会保障部《关于印发〈国家基本医疗保险、工伤保险和生育保险药品目录〉的通知》(医保发〔2019〕46号)“一、严格支付管理……对规定有限定支付范围的药品,要制定审核支付细则,并加强临床依据的核查……”之规定。责令汉滨区医保局追回已支付的不合规费用,并与市医保局对接,加强医保系统更新维护与智能审核,通过医保结算系统对限制用药进行标识或者系统限制。同时汉滨区医保经办中心在日常监管中应加强对限制用药的审核,从而进一步规范一级医疗机构的医药服务行为,杜绝再次出现越级用药的情况。  

2)违规向不符合条件人员支付医保待遇0.37万元

2020年1月至2020年12月,由于定点医疗机构审核把关不严,未核实就诊人员身份信息,导致汉滨区医保经办机构违规向50名不符合条件人员违规支付医保待遇0.37万元(门诊)。其中,向7名已死亡人员支付医保待遇0.05万元,向43名司法服刑人员支付医保待遇0.32万元。

上述做法违反了《汉滨区医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》第十条“全面落实实名制就医,实行实名制挂号就诊,参保人员就医时(包括门诊和住院就医、出入院和转诊转院等),乙方应当对其身份及当年的参保信息进行查验。发现证件无效、人证不符的,不得进行医保费用结算……”之规定。

根据安康市医疗保障局等6部门《关于印发<安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则>的通知》(安医保发〔2019〕57号)第五十九条“定点医疗机构及其工作人员有下列行为之一的,视情节轻重对其进行约谈、通报批评、责令整改、暂停定点资格,直至取消定点资格并3年内不得再申报定点资格。对违规支付的医保基金予以追回,并按违规金额处以2-5倍罚款。按照管理权限对单位负责人及责任人依规处理,构成犯罪的,移交司法部门依法处理:(八)其他违反城乡居民医保管理规定的行为”之规定,责令汉滨区医保经办中心扣减相关医疗机构违规费用、追回医保基金,并督促相关定点医疗机构履行服务协议,全面落实实名制就医,进一步规范定点医疗机构医药服务。

2.医疗费用结算方面

定点医疗机构违规收费1.49万元

1)2020年,由于汉滨区卫健局未对医院HIS系统住院诊查费收费标准及时维护更新,导致张滩镇中心卫生院超标准收取住院诊查费,涉及196人,涉及金额1.49万元。

上述违反了安康市医疗保障局等6部门《关于印发<安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则>的通知》(安医保发〔2019〕57号)第二十九条 “已实行城市公立医院改革的定点医院机构,医疗服务项目及设施目录按《陕西省城市公立医院医疗服务项目价格(2017版)》(陕价服发〔2017〕30号)及其2018年新增和修订部分服务项目价格(陕价服发〔2018〕81号)执行。未实行城市公立医院改革的定点医疗机构,医疗服务项目及设施目录按照原标准执行。各点医疗机构不得更改、串换项目,不得降低或提高价格”之规定。

根据《《汉滨区医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》第六十四条“乙方有下列违约情形之一的,视其情节轻重,甲方对乙方作出限期整改、通报批评、约谈、拒付违规费用、扣减乙方违规费用、追回医保基金。……(二十八)擅自提高药品、医用耗材和诊疗项目价格标准的”之规定。审计期间,张滩镇中心卫生院已联系汉滨区卫健局将住院诊查费收费标准进行调整。责令汉滨区卫健局立即整改,严格按照陕西省医疗服务价格及时对各医院his系统收费标准进行更新维护。      

医疗保险基金运行管理情况

 1取消药品耗材加成政策执行方面。

2020年阳光医院药品存在违规加价,涉及药品15种,涉及加价金额45.38万元,违规加价38.57万元。

上述做法违反了上述做法违反了国家发展改革委等8部门《关于进一步整顿药品和医疗服务市场价格秩序的意见的通知》(发改价格〔2006〕912号)“一、进一步降低药品价格……县及县以上医疗机构销售药品,要严格执行以实际购进价为基础,顺加不超过15%的加价率作价的规定,中药饮片加价率可适当放宽,但原则上应控制在25%以内。药品实际购进价是指扣除各种折扣后的价格”之规定。

根据《《汉滨区医疗保障定点医疗机构医疗服务协议书》第六十四条“乙方有下列违约情形之一的,视其情节轻重,甲方对乙方作出限期整改、通报批评、约谈、拒付违规费用、扣减乙方违规费用、追回医保基金。……(二十八)擅自提高药品、医用耗材和诊疗项目价格标准的”之规定,责令汉滨区医保局追回违规费用,并约谈相关医疗机构负责人,督促相关医疗机构履行服务协议,严格遵守国家、省、市关于药品和医用耗材的相关政策规定。

)其他需要关注的问题

1.定点医疗机构医保挂账

1)汉滨区医保经办中心拖欠定点医疗机构医保费用。由于汉滨区经办中心结算不及时,导致2020年12月底,汉滨区2家定点医疗机构账面体现对医保经办机构的应收医保款共计557.16万元,截止审计日2021年3月4日汉滨区经办中心仍未结算。其中,张滩镇中心卫生院(含村卫生室)38.40万元,汉滨区第三医院应收医保款518.76万元,截止2021年3月已拖欠2个月。

2)截止2020年12月31日,汉滨区医保经办中心账面体现应付58家定点医疗机构质保金27.32万元,挂账超过1个会计年度,未及时退还各医疗机构。

上述违反了安康市医疗保障局等6部门《关于印发<安康市城乡居民基本医疗保险市级统筹办法实施细则>的通知》(安医保发〔2019〕57号)“第三十四条 定点医疗机构与医保经办机构按月结算,结算区间为上月21日至本月20日,定点医疗机构25日前向医保经办机构申报资料,医保经办机构次月5日前完成业务审核,5个工作日内完成基金拨付工作”之规定。

根据《中华人民共和国审计法》第四十五条“对本级各部门(含直属单位)和下级政府违反预算的行为或者其他违反国家规定的财政收支行为,审计机关、人民政府或者有关主管部门在法定职权范围内,依照法律、行政法规的规定,区别情况采取下列处理措施:(四)责令按照国家统一的会计制度的有关规定进行处理”之规定,责令汉滨区医保经办中心及时与各定点医疗机构清算挂账,并将整改结果函告我局。

2.医保经办机构往来款长期挂账,结算不及时

1)2017年至2020年12月底,因汉滨区医保经办中心未及时与汉滨区财政局对账核算,汉滨区医保经办中心暂付53名伤残军人医疗费用71.20万元,挂账超过4个会计年度。

2)2020年,汉滨区医保经办中心账面反映应付财政补助资金201.79万元。因为汉滨区经办中心核算错误,导致汉滨区财政局多拨汉滨区医保经办中心全区职工医保、工伤、生育保险结算资金201.79万元,2019年末汉滨区医保经办中心将结余财政资金201.79万元上解安康市财政社保基金专户,挂账超过1个会计年度。

上述违反了《行政单位财务规则》(财政部令第71号)第三十七条“行政单位应当加强应收及暂付款项的管理,严格控制规模,并及时进行清理,不得长期挂账”,《社会保险基金财务制度》(财社〔2017〕144号)第五十一条 “负债包括基金运行过程中形成的借入款项、暂收款项、应付款项等。借入款项和暂收款项应定期清理、及时偿付。因债权人原因确实无法偿付的,经统筹地区财政部门批准后并入基金的其他收入”之规定。

根据《中华人民共和国审计法》第四十五条“对本级各部门(含直属单位)和下级政府违反预算的行为或者其他违反国家规定的财政收支行为,审计机关、人民政府或者有关主管部门在法定职权范围内,依照法律、行政法规的规定,区别情况采取下列处理措施:(四)责令按照国家统一的会计制度的有关规定进行处理”之规定,审计期间,汉滨区医保经办中心已与汉滨区财政局对接,并将结余资金201.79万元归还汉滨区财政专户。暂付伤残军人医疗费用目前正在与汉滨区财政局清算,责令汉滨区医保经办中心清算完成后,将整改结果函告我局。  

四、审计建议

1.医保部门应加强信息化建设,提高经办机构监管水平、完善监管手段。建立健全与两定机构的衔接机制,实现医保管理系统与两定机构业务系统对接,对定点医疗机构住院病人、医疗服务项目的收费、药品价格、医药费用的报销、资金的结算,整个医保基金使用的全过程监控,确保医疗保险基金运行安全、完整。

2.医保部门应进一步提高医保服务水平,加强与定点医疗机构的沟通及协助,做好对定点医疗机构医保政策、管理制度、支付政策、操作流程的宣传培训,使其熟练掌握医保法规政策和经办流程,规范医疗机构的诊疗行为。

3.建立基金使用预警机制,合理控制医疗费用。一认真落实药品耗材招采制度,抓好集中带量采购落地工作,促使药品及耗材价格大幅度降下来。二完善分级诊疗办法,加大技术转诊力度,减少二、三级医院服务压力,降低医疗成本费用。三是继续加大支付方式改革力度,通过支付方式改革措施控制基金风险。

                            汉滨区审计局

                          2021年3月11