经办人填写

单位名称：

¬法定代表人：

单位电话：

¬单位传真：

经办人姓名：

经办人联系方式：

地市：  

县：

乡镇：

Email：

经办人身份证件类型：□身份证  □其它

经办人身份证件号码：

通讯地址：

邮编：

申请单位有效证件（二者选其一）

事业单位法人登记证（副本）或事业单位登记证（副本）

（或其它批准成立证照）（或其它批准成立证照号码）

统一社会信用代码：                                   统一社会信用代码证（附）               

经办人在此郑重声明：

1、  本人代表单位为申请数字证书而提供的资料完全真实。本人愿意承担由于提供的资料虚假失实而导致的一切后果。

2、  本人已认真阅读并同意遵守《国家政务外网数字证书中心电子认证服务协议》中的各项规定。

经办人签字：                      申请日期：          年      月      日

是否通过互联网移动办公：     □是     □否

申请访问的系统：

有效期：  □12个月   □24个月   □36个月   □48个月   □60个月

是否遵守《国家政务外网数字证书中心电子认证服务协议》：   □是    □否

经办人（签字）：

经办人的部门领导（签字）：

公章：

日期：

受理点意见

受理意见：□同意         □不同意

USBKEY品牌及型号：

受理人（签名）：                         日期：

负责人（签名）：                         日期：

录入员：

审核员：

分发员：