汉政办发〔2018〕103号

安康市汉滨区人民政府办公室

关于印发建档立卡农村贫困人口补充医疗

保障实施方案的通知

各镇人民政府、各办事处，区政府各工作部门、直属机构：

    《汉滨区建档立卡农村贫困人口补充医疗保障实施方案》经区政府同意，现印发给你们，请认真组织实施。

                    安康市汉滨区人民政府办公室

2018年5月22日

汉滨区建档立卡农村贫困人口补充

医疗保障实施方案

为深入贯彻党的十九大精神，全面落实省委、省政府脱贫攻坚的决策部署，进一步完善医疗保障制度，切实提高农村贫困人口医疗保障水平，为全区建档立卡农村贫困人口建立补充医疗保障制度，解决贫困人口看得起病的问题。根据《陕西省脱贫攻坚指挥部关于进一步规范贫困退出认定工作的通知》（陕脱贫发〔2018〕13号）、《省卫计委、省财政厅、省人社厅、省扶贫办关于为建档立卡农村贫困人口建立补充医疗保障制度的实施意见》（陕卫财务发〔2017〕140 号）及《市卫计局、市财政局、市人社局、市脱贫办关于为建档立卡农村贫困人口建立补充医疗保障制度的实施意见》（安卫计发〔2018〕5 号）文件精神，结合我区实际，特制订本实施方案。

一、工作目标

按照全省脱贫攻坚工作部署，坚持精准扶贫、精准脱贫的基本方略，坚持政府主导、部门协作、保障基本、兜住底线的原则，进一步完善医疗保障制度，加大农村贫困人口医疗保障的政策倾斜力度，建立和完善城乡居民基本医保（新农合）、大病保险、医疗救助、补充医疗保障“四重保障”体系，使贫困群众大病得到及时有效救治，切实减轻贫困人口医疗费用负担，确保到2020 年全区农村贫困人口如期脱贫、稳定脱贫。

二、工作内容

（一）保障对象

区脱贫攻坚指挥部数据清洗后确定的 2016年全区建档立卡农村贫困人口（含2016年度脱贫退出的贫困人口），全部纳入补充医疗保障的范围。

（二）保障期限

从2018年6月1日起执行（以出院时间为准），到2020年12月31日截止。

（三）筹资标准和资金来源

补充医疗保障的筹资标准为每人每年 70 元。资金来源由省市、区级财政按照比例分担，省市区资金统一拨付至汉滨区新农合基金财政专户，与新农合并轨运行，由区合疗办负责管理。

（四）保障范围及标准

保障对象通过分级诊疗逐级转诊住院治疗，经新农合、大病保险及民政救助顺次报销（救助）后，合规费用报销比例低于80%的，按合规费用达到80%比例给予报销。

（五）经办方式

1.报销办法。符合补充医疗保障报销标准的保障对象在区域内新农合定点医疗机构（含市级）就诊，住院治疗且符合分级诊疗规范程序，出院时执行“一站式、一单式”结算，出院时只需缴纳个人自付部分。计算方式是：住院合规费用×80%-（新农合基本医疗报销费用+城乡大病医疗保险报销费用+民政医疗救助报销费用）=农村贫困人口补充医疗保障报销费用；符合补充医疗保障报销标准的保障对象在区域外定点医疗机构就诊（含区域内定点民营精神专科医院），住院治疗且符合分级诊疗规范程序，出院后在区政务服务中心医疗保障“一站式”结算窗口结算，报销费用打卡兑付（计算方式同前）。

各医疗机构结算窗口在结算单上标明办理各种报销是否完结，并告知患者办结或需要进行下一步结算。

2.系统结算。在原有新农合结算信息系统的基础上，对新农合基本医疗报销、城乡大病医疗保险、民政医疗救助、补充医疗保障“一单式”结算系统升级改造。2018年6月1日后出院的保障对象按本方案进行结算。

未经新农合基本医疗报销以及经过新农合基本医疗报销后符合大病保险和（或）医疗救助而没有报销的均不得享受补充医疗保障报销。

三、资金管理

补充医疗保障资金是建档立卡农村贫困人口的救命钱，各相关部门必须强化监管，规范医疗行为，控制医疗费用不合理增长，杜绝过度医疗，节约有限的医疗资源，发挥补充医疗保障资金的最大效益。

（一）建立合理就医秩序。定点医疗机构要严把住院指征，严格实行分级诊疗制度，农村贫困人口应首选在区域内医疗机构就诊;如区域内不具备诊疗条件，按照分级诊疗制度要求，可转诊至市级医疗机构就诊；确有需要的，可转诊至省级定点医疗机构。

（二）规范医疗机构诊疗行为。根据中省市卫生计生部门发布的相关诊疗指南规范和临床路径，结合贫困人口病情，制定诊疗方案和临床路径，合理检查、合理治疗、合理用药，有限选择基本医保目录内的安全有效、经济适宜的药品、耗材和诊疗技术。不得做不必要的检查，开大处方、购买贵药、过度医疗。严格控制非合规费用，区级医院控制在5%、省市级医院控制在8%以内，超出部分由医院负担。

四、保障措施

（一）加强组织领导。区政府成立由分管副区长任组长，区卫计、财政、民政、扶贫等部门负责人为成员的汉滨区建档立卡农村贫困人口补充医疗保障工作领导小组，领导小组下设办公室，办公室设在区卫计局，负责协调落实工作。

（二）强化部门协作。各有关单位要认真履行职责，加强沟通协调，密切配合，形成工作合力，积极推进补充医疗保障工作的落实；区扶贫局负责及时将清洗后建档立卡农村贫困人口信息和动态调整信息提供给卫计、财政、民政等部门；区财政局要按照省市区补充医疗保障基金负担比例，积极协调省市财政部门，足额配套建档立卡贫困人口补充医疗保障资金，做好资金划拨监管及后期运行中基金透支的保障工作；区合疗办作为补充医疗保障实施单位，主要负责做好制度设计、服务管理、报销审核、审批和发放等工作；区卫计局要加强对协议医疗机构的监管，提高服务质量和水平；民政、医保、保险等部门要相互配合，完成结算系统升级改造及信息互联互通，共享共用；各经办机构要优化服务流程，提供优质服务。对补充医疗保障报销的情况，实行区、镇、村三级定期公示制度，确保贫困人口及时、公平享受政策。

（三）强化监督管理。区监委、财政、审计等部门要定期对资金使用管理情况进行监督检查，防止挤占、挪用、套取等违规违法现象的发生。区民政、卫计等部门要加强对定点医疗机构服务行为质量的监督检查，防控不合理医疗行为和费用。对不按规定用药、诊疗、服务造成医疗保障资金流失或浪费的，取消新农合及医疗救助定点资格，情节严重的要依法追究责任。

（四）加大宣传培训。各镇办、相关单位要充分利用广播、电视、报纸、网络等媒介，加大宣传力度，向贫困群众宣传补充医疗保险相关政策，使这项惠民政策深入人心，营造良好的社会氛围。

本方案自2018年6月1日起施行。2017年6月10日区政府办下发的《汉滨区建档立卡农村贫困户政府兜底及社会医疗救助实施方案》（汉政办发〔2017〕140号）同时废止。

安康市汉滨区人民政府办公室               2018年5月22日印发